CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Compilazione
La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri
fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al
loro verificarsi, in modo intelleggibile.
Le annotazioni debbono avvenire nel ragionevole tempo della contestualità
ed essere consequenziali.
Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo
che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva
alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento,
costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale
disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione
sanitaria.
Per i giudici di Cassazione (sentenza 22694/2005) "la cartella clinica è un atto pubblico che esplica la
funzione di diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono
essere annotati conformemente al loro verificarsi".